В СВОБОДНОЙ ФОРМЕ

                         __________________________________________________

                                               (Ф.И.О., должность сотрудника)

                         __________________________________________________

                                     (наименование государственного органа)

                         От _______________________________________________

                                 (Ф.И.О., гражданина, наименование организации)

                         __________________________________________________

            (место жительства, телефон)

ОБРАЩЕНИЕ

гражданина (представителя организации)

по фактам коррупционных проявлений

    Сообщаю, что:

    1. ____________________________________________________________________

      (описание обстоятельств, при которых гражданину (представителю организации)

___________________________________________________________________________

 стало известно о случаях склонения его к совершению коррупционных правонарушений)                  

___________________________________________________________________________

                   (дата, место, время, другие обстоятельства)

    2. ____________________________________________________________________

       (подробные сведения о коррупционных правонарушениях, которые должен

___________________________________________________________________________

           был бы совершить гражданин (представитель организации) по просьбе

___________________________________________________________________________

                             обратившихся лиц)

    3. ____________________________________________________________________

       (все известные сведения о лице, склоняющем

___________________________________________________________________________

                     к коррупционному правонарушению)

    4. ____________________________________________________________________

        (способ, обстоятельства склонения к коррупционному правонарушению

___________________________________________________________________________

         (подкуп, угроза, обман и т.д.), а также информация об отказе (согласии)

___________________________________________________________________________

         принять предложение лица о совершении коррупционного правонарушения)

                                        ___________________________________

                                        (дата, подпись, инициалы и фамилия)